Modulo Iscrizione On Line Calcio

Compila il Modulo per iscrivere il bambino/ragazzo
alla Scuola Calcio o all'attività del Settore Giovanile

Attività Sportiva

Scuola Calcio 2009-2010-2011-2012-2013-2014-2015-16

Settore Giovanile 2005-2006-2007-2008

Cognome dell'Atleta

Nome

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Residente in

Indirizzo

CAP

Telefono

Telefono Mamma

Telefono Papà

Altro Telefono

E-Mail

Altro Recapito Mail

Disturbi - Allergie - Terapie - Segnalazioni (se privo scrivere "nessuno")

Il sottosrcitto genitore Cognome

Nome

chiede che il figlio possa essere ammesso nell'organico della A.S.D. San Rocco di Vernazza Meeting Club e A.S.D. Borgoratti in qualità di Tesserato. Consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che le notizie fornite sul presente modulo sono esatte e veritiere e mi impegno ad accettare integralmente ed incondizionatamente l'Atto Costitutivo, lo Statuto ed i Regolamenti Interni.

ho preso visione ed accetto lo Statuto, l'Atto Costitutivo, i Regolamenti Interni ed il nuovo Codice Etico.

Allego il Codice Etico firmato dall'atleta e dai Genitori

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa R.C. prevista con il seguente tesseramento, per lo svolgimento delle attività di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa R.C. prevista

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa Infortuni prevista con il tesseramento presso la Federazione Italiana Giuoco Calcio e/o presso gli Enti di Promozione Sportiva, per lo svolgimento delle attività sportive di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa Infortuni prevista

Allego la scansione del Certificato Medico

NON AGONISTICO per i minori di 12 Anni (non occorre portare l'originale in sede)

AGONISTICO per i maggiori di 12 anni (occorre portare l'originale in sede)

Allego scansione del Certificato Medico previsto

Allego scansione Documento Identità fronte/retro di chi compila