MODULO ISCRIZIONE DIRIGENTI

Attività Sportiva

CALCIO DIRIGENTE

CALCIO OPERATORE

Nome del Dirigente

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Indirizzo

Luogo di Residenza

CAP

Sesso

Maschile

Femminile

Codice Fiscale

Telefono Principale

Altro Telefono

Ulteriore telefono

E-Mail

PEC

Sigla nazione (IT=ITALIA)

Disturbi - Allergie - Terapie - Segnalazioni (se privo scrivere "nessuno")

chiede di essere ammesso nell'organico della A.S.D. San Rocco di Vernazza Meeting Club e A.S.D. Borgoratti in qualità di Tesserato. Consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che le notizie fornite sul presente modulo sono esatte e veritiere e si impegna ad accettare integralmente ed incondizionatamente l'Atto Costitutivo, lo Statuto ed i Regolamenti Interni.

ho preso visione ed accetto lo Statuto, l'Atto Costitutivo, i Regolamenti Interni ed il nuovo Codice Etico.

Allego il Codice Etico firmato da Dirigente

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa R.C. prevista con il seguente tesseramento, per lo svolgimento delle attività di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa R.C. prevista

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa Infortuni prevista con il tesseramento presso la Federazione Italiana Giuoco Calcio e/o presso gli Enti di Promozione Sportiva, per lo svolgimento delle attività sportive di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa Infortuni prevista

Allego la scansione del Certificato Medico (solo se svolge attività che lo prevedono)

NON AGONISTICO (non occorre portare l'originale in sede)

AGONISTICO (occorre portare l'originale in sede)

Non svolge attività per la quale è prevista la Certificazione Medica

Allego scansione del Certificato Medico previsto

Allego scansione Doc. Identità fronte/retro di chi compila

Acconsento al trattamento dei dati personali in base all’articolo 23 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, preso atto della informativa che ho visionato,, che ho compreso e precisamente di quella riguardante l’articolo 13, acconsento ai sensi degli articoli 11, 20, 21, 22 del decreto in oggetto al trattamento dei miei dati personali

Do il consenso

Autorizzo l’utilizzo dell’immagine e con la presente sono a dare il consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, delle immagini riferite all’attività svolta durante iniziative promosse e/o organizzate dalla ASD San Rocco di Vernazza Meeting Club e ASD Borgoratti e da qualsiasi Federazione Sportiva Nazionale o Ente di Promozione Sportiva che ritraggano il sottoscritto. Tale consenso è accordato purché la pubblicazione non avvenga per perseguire finalità di natura economica. Ne vieto altresì l'uso in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del sottoscritto. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.

Autorizzo

Modulo Iscrizione On Line Dirigenti

Compila il Modulo per i Tesseramento Dirigenti

A.S.D. BORGORATTI

A.S.D. MEETING CLUB